27 febrer, 2022

El cartílag articular, un amortidor que es desgasta i no es regenera

El cartílag articular és un teixit de característiques elàstiques, sense nervis, vasos sanguinis o limfàtics. Localitzat en les articulacions, varia el seu gruix segons les diferents localitzacions. Es troba recobrint la superfície de l’articulació, on s’ajunten els 2 ossos per moure (pe. La genoll entre fèmur i tíbia). El cartílag articular redueix la fricció, transfereix i distribueix les càrregues mecàniques en diferents posicions articulars i ofereix una superfície articular lubricada, que permet que els ossos es llisquin i girin uns sobre els altres gairebé sense desgast.

DESGAST DEL CARTÍLAG ARTICULAR I LES SEVES CONSEQÜÈNCIES

El cartílag articular té escassa o, millor dit, nul·la capacitat de curació o regeneració per si mateix. Així doncs, el desgast del cartílag pot provocar a mitjà i llarg termini una artrosi i / o un deteriorament funcional. Les lesions de cartílag no tractades poden provocar dolor articular invalidant, incapacitat per realitzar segons quines activitats i, finalment, artrosi. Un exemple d’ desgast del cartílag del genoll , del qual ja hem parlat repetides vegades al bloc, és la condropatia de ròtula o condromalancia rotular .

“El cartílag articular té escassa o nul·la capacitat de regeneració. El desgast provocat per una lesió del cartílag no tractada pot provocar una artrosi i un deteriorament funcional”

Dr. Sergi Sastre

Lesió condral. Què és i què influeix en el seu tractament?

Un dels problemes de les lesions condrals o del cartílag articular és que, al tractar-se d’un teixit sense nervis, les lesions inicials són asimptomàtiques. Començarem a notar dolor quan la lesió condral afecta les capes més profundes del cartílag, les que estan en contacte amb l’os, que és on comença a haver-hi terminacions nervioses. Per entendre’ns, en el cas que no tinguéssim nervis a la superfície de la pell, si ens punxessim o ens cremessim, no ho notaríem. Només notaríem l’agulla o la calor quan afectés les capes més profundes. En el cas d’una lesió condral, el dany a les capes superficials, però, ja estaria fet.

D’altra banda, la reparació del cartílag articular és un procés complex i difícil per la baixa densitat cel·lular i la incapacitat dels condròcits (les cèl·lules específiques del cartílag) per migrar cap al defecte i reparar els defectes tissulars importants.

La mida de la lesió condral o del cartílag influeix directament en la reparació. Experimentalment s’ha vist que les lesions menors d’1 mm de diàmetre curen amb facilitat, mentre que, en aquelles majors de 3 mm de diàmetre, és més complicat. També els defectes més profunds que afecten l’os presenten una pobra reparació.

La mida i profunditat de la lesió, el nivell d’activitat, les lesions associades de menisc-lligaments i l’edat del pacient, són els factors que marcaran la tècnica adequada per al tractament de la lesió condral. L’evolució de les lesions és millor en pacients actius. Com més joves són els pacients, millors són els resultats. També influeix el temps que es triga a tractar la lesió condral; com més temps passa, més va evolucionant i empitjorant la lesió, i per tant, més difícil i pitjor pronòstic té el tractament.

EL CARTÍLAG ES REGENERA?

Com hem dit, com a norma general, el cartílag NO es regenera. En el cartílag articular hi ha poques cèl·lules; només un 3-10% del seu volum està ocupat per condròcits (les cèl·lules específiques del cartílag). A més, els condròcits no tenen capacitat per migrar la qual cosa dificulta clarament la capacitat del cartílag articular per autorepararse.

Malgrat tot, les lesions del cartílag articular que arriben fins a l’os subcondral (lesions que afecten tot el gruix), poden reparar espontàniament mitjançant els fibroblasts de la medul·la. Però, en aquests casos, el cartílag que es forma posseeix col·lagen de tipus I en lloc de col·lagen de tipus II i, a més, no posseeix agrecano. Tot això fa que es formi l’anomenat fibrocartílag o cartílag fibrós, en lloc del cartílag hialí original. En futurs posts explicarem què és el cartílag fibrós, les seves característiques i per què no actua com el cartílag articular “original”.

LESIONS DEL CARTÍLAG ARTICULAR MÉS FREQÜENTS

Està comprovat que, aproximadament el 6% dels adults tenen una afecció degenerativa del cartílag del genoll, percentatge que augmenta al 70% en persones de 65 anys. A més, el 23% de les lesions agudes i en el 54% de les cròniques del lligament creuat anterior s’han trobat lesions del cartílag . Van observar que, en els pacients menors de 40 anys, un 5% tenia lesions greus del cartílag articular. Com hem dit, la lesió del cartílag articular més freqüent és la condropatia de ròtula o condromalancia rotular , i el còndil femoral intern.

CAUSES DE LESIÓ DEL CARTÍLAG ARTICULAR

Hi ha diverses possibles causes de lesió del cartílag articular, com ara: la immobilització durant molt de temps, la compressió excessiva, les sobrecàrregues repetitives de l’articulació, els traumatismes directes i indirectes, les inestabilitats provocades per alteracions dels lligaments i, finalment, el “desgast” normal que es produeix amb l’edat.

Entre les causes més freqüents capaços d’originar una lesió del cartílag articular està, en primer lloc, el dany traumàtic.

TIPUS DE LESIÓ DEL CARTÍLAG ARTICULAR

Per valorar la gravetat de les lesions del cartílag articular ens valem d’una classificació per graus. En ella, s’estableixen quatre graus. Sent el grau 0 el del cartílag normal, sa; i el grau 4 el que ja afecta totes les capes del cartílag hialí i arriba fins a l’os subcondral.

TRACTAMENT DEL DESGAST DEL CARTÍLAG

Les lesions del cartílag articular deriven, a llarg termini, en artrosi, amb la consegüent destrucció total de l’articulació i en la necessitat d’ instal·lar una pròtesi com a única opció . En persones d’edat avançada, les pròtesis són una alternativa molt vàlida, i permeten reprendre gran part de l’activitat física prèvia. No obstant això, en adults joves, s’estan aplicant tècniques més noves i basades en la biologia, l’objectiu és prevenir l’extensió de les lesions i intentar regenerar el cartílag per evitar en un futur l’evolució cap a l’artrosi.

“S’estan aplicant tècniques més noves i basades en la biologia, l’objectiu és prevenir l’extensió de les lesions i intentar regenerar el cartílag per evitar en un futur l’evolució cap a l’artrosi”

Dr. Sergi Sastre

S’han descrit diferents tècniques per reparar el cartílag lesionat que vam classificar en mètodes reparatius, reconstructius o regeneratius:

• Els mètodes reparadors (perforacions i microfractures) ajuden a la formació d’un nou teixit fibrocartilaginós, facilitant l’accés tant dels gots i de les cèl·lules osteoprogenitoras des de la medul·la òssia subcondral.
• Els mètodes reconstructius busquen omplir el defecte amb teixit autòleg (propi) o al·loempelts (donants), són les conegudes mosaicoplastias. Recentment s’ha iniciat a practicar una solució esperançadora, el trasplantament de cartílag, o com es coneix, l’empelt o trasplantament osteocondral.
• Per últim, els mètodes regeneratius que aprofiten tècniques de bioenginyeria per desenvolupar un teixit de cartílag hialí i els últims avenços en cèl·lules mare.

MÈTODES REPARADORS PER AL TRACTAMENT DE LA LESIÓ DEL CARTÍLAG: CIRURGIA, TRACTAMENT FARMACOLÒGIC I INFILTRACIONS

CIRURGIA DE LA LESIÓ DEL CARTÍLAG ARTICULAR

Les primeres opcions quirúrgiques per a la lesió del cartílag articular tenen com a objectiu rentar l’articulació dels productes de rebuig, factors inflamatoris i restes físiques que poden produir pseudobloqueos. La cirurgia del cartílag articular no ha demostrat ser superior a altres tractaments menys invasius. No obstant això, pot ser d’utilitat quan predominen els símptomes derivats de restes físiques a l’interior de l’articulació.

“La cirurgia del cartílag articular no ha demostrat ser superior a tractaments menys invasius però pot ajudar a eliminar els símptomes causats per restes físiques a l’interior de l’articulació”

Dr. Sergi Sastre

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL CARTÍLAG

Els tractaments farmacològics ingerits oralment no han aconseguit demostrar eficàcia per frenar, i molt menys per revertir, els símptomes de la lesió del cartílag o l’artrosi. Únicament els productes enfocats a reposar els nutrients perduts durant la pràctica esportiva han demostrat certa eficàcia. A les farmàcies hi ha multitud de productes d’aquest tipus. Amb més o menys principis actius, excipients, vitamines, productes naturals afegits…

“Únicament els productes enfocats a reposar els nutrients perduts durant la pràctica esportiva han demostrat certa eficàcia”

Dr. Sergi Sastre

INFILTRACIONS PER LA LESIÓ DEL CARTÍLAG ARTICULAR

Pel que fa al tractament de la lesió del cartílag amb infiltracions, hi ha una mica de desinformació o controvèrsia. Ja sigui tractaments amb Plasma ric en plaquetes o factors de creixement (PRP) , com el tractament amb cèl·lules mare o amb àcid hialurònic.

Factors de creixement i Plasma ric en plaquetes

A tall de resum, els factors de creixement poden tenir resultats molt favorables en lesions musculars o lligamentoses agudes. Davant d’aquest tipus de lesions, ajuden a escurçar els períodes de recuperació i reincorporació a l’esport. Aquestes substàncies estimulen a altres cèl·lules que afavoreixen la formació de teixit nou, cicatrització, reparació de teixits, curació d’ossos, pell, lligaments, etc.

Pel que fa a les lesions del cartílag, no hi ha estudis seriosos que demostrin en cap cas que es pugui regenerar el cartílag, i menys en casos d’artrosi. No obstant això, en el cas de l’artrosi, pot servir per millorar el dolor i la funcionalitat de l’articulació, però no per regenerar el cartílag.

“No hi ha estudis seriosos que demostrin que els factors de creixement ajudin a regenerar el cartílag, i menys en casos d’artrosi. En aquests casos, poden millorar el dolor i la funcionalitat de l’articulació “

Dr. Sergi Sastre

El Plasma Ric en Plaquetes pot utilitzar-se en gairebé qualsevol articulació del cos. A més, actualment, amb l’ajuda de l’ecografia, podem infiltrar en llocs de difícil accés. Per exemple, podem accedir al maluc o l’espatlla de forma relativament fàcil. D’aquesta forma, obtenim major eficàcia, ja que s’infiltra en el lloc específic de la lesió.

Àcid Hialurònic

Pel que fa l’Àcid hialurònic, es tracta d’una substància que forma part del teixit connectiu i del líquid sinovial. La pell i el cartílag són dos teixits rics en àcid hialurònic i en ells juga un paper important. El tractament amb àcid hialurònic infiltrat (punxat en l’articulació) té com a objectiu aconseguir un efecte lubricant (mecànic) i bioquímic (nutrient). En les lesions del cartílag, la infiltració d’àcid hialurònic, ofereix un alleujament dels símptomes dolorosos i una millora de la funció. L’efecte no sol ser immediat, però ofereix bons resultats a mitjà i llarg termini.

“En les lesions de cartílag, la infiltració d’àcid hialurònic ofereix un alleugeriment dels símptomes dolorosos i una millora de la funció”

Dr. Sergi Sastre

MÈTODES RECONSTRUCTIUS PER AL TRACTAMENT DE LA LESIÓ DEL CARTÍLAG: CIRURGIA, TRACTAMENT FARMACOLÒGIC I INFILTRACIONS

La mosaicoplastia: Què és i principals inconvenients

Els mètodes reconstructius per al tractament de la lesió del cartílag articular busquen omplir el defecte amb teixit autòleg (propi) o al·loempelts (donants). Fa uns anys es realitzaven més aquest tipus de tècnica, anomenada mosaicoplastia. La mosaicoplastia es caracteritza per prendre cilindres de cartílag i os d’una altra part de l’articulació afectada, per col·locar-los a la zona de la lesió. El principal inconvenient és que les característiques d’aquest teixit no són iguals a les de la zona malalta. Els resultats al llarg dels anys han demostrat que aquesta tècnica tampoc donava resultats superiors a altres tècniques més “bàsiques” ia sobre no es danyava a les zones sanes d’on es prenia l’empelt.

Trasplantament de cartílag o empelt osteocondral, El futur ja és aquí

Una altra opció en aquest tipus de mètodes és utilitzar donants (com els de cor, fetge…) que donen els seus òrgans, inclòs el teixit cartilaginós. El principal avantatge del trasplantament de cartílag o empelt osteocondral és que es tracta gairebé d’una font “il·limitada” de teixit. Per contra, el principal problema és que per guardar el teixit cartilaginós s’ha de congelar. Per aquest motiu, es moren gran quantitat de cèl·lules. Posteriorment, en fer el trasplantament de cartílag, el teixit no sobreviu.

Des del Banc de Sang i Teixits (BST) de Catalunya s’estan fent estudis per fer trasplantaments de cartílag de manera immediata, sense haver de congelar-los. Així doncs, l’empelt osteocondral en fresc presenta diversos avantatges: viabilitat per dur-ho a terme amb qualsevol mida i mesura, poden ser utilitzats per a lesions grans, sense morbiditat al lloc donant i que, anys després del trasplantament, encara s’observen condròcits viables romanents . El trasplantament de cartílag en fresc suposa, a priori, un gran avenç en el tractament de les lesions degeneratives del cartílag, en els casos seleccionats.