L'obesitat greu o mòrbida (OM) és el trastorn nutricional més freqüent en el món occidental i està considerada com una autèntica malaltia ja que redueix l'esperança de vida i s'associa amb una elevada comorbiditat. S'han provat diverses formes de tractament no quirúrgic (dietes, exercici, fàrmacs) per reduir el pes corporal patològic, però, a llarg termini, l'únic tractament amb eficàcia demostrada, en obtenir resultats permanents i estables en un elevat percentatge de pacients, és la cirurgia bariátrica 1-3.

Tratamiento

Qualsevol tècnica quirúrgica per a l'obesitat greu ha de ser segura, amb una morbiditat inferior al 10% i una mortalitat inferior a l'1%, efectiva amb una pèrdua de pes superior al 50% en més del 75% dels pacients, reproduïble, ha d'oferir una bona qualitat de vida i provocar els mínims efectes secundaris. Així mateix, és imprescindible, per poder garantir l'èxit en aquest tipus de cirurgia l'existència d'un grup multidisciplinari (cirurgià, endocrinòleg, dietista, psiquiatre), que treballi conjuntament tant en la indicació, com en el seguiment posterior del pacient.
 

Cirurgia bariàtrica
 

Està indicada en pacients amb un IMC (índex de massa corporal)> 40 kg/m2 o amb un IMC entre 35 i 40 kg/m2 i comorbiditat associada o limitacions físiques severes que li impossibiliten una vida normal. S'han de seguir fidelment les recomanacions de la Conferència de Consensus del National Institutes of Health que es van reunir diversos especialistes sobre el tema al març de 1991.
En l'última dècada, l'experiència i els resultats de les diferents tècniques de cirurgia bariàtrica permet conèixer la millor intervenció quirúrgica per a cada pacient. Un altre avanç fonamental ha estat la incorporació de la cirurgia laparoscòpica a aquest tipus de tècniques quirúrgiques, de manera que s'aconsegueix reduir de forma significativa les complicacions.
 

Intervencions quirúrgiques per via laparoscòpica
 

Es poden resumir en tres tipus:

  • Restrictives (gastroplàstia vertival aniullada i Banda gàstrica).
  • Malabsortivas (Derivació biliopancreàtica i encreuament duodenal).
  • Mixta (bypass gàstric).

Entre les diferents tècniques malabsortivas i / o restrictives per al tractament de l'OM, la majoria d'autors consideren la tècnica "gold standard", el bypass gàstric o derivació gàstrica en I de Roux, per l'excel·lent pèrdua de pes i la baixa morbiditat associada. De fet, en una enquesta realitzada a la Societat Americana de Cirurgia Bariàtrica, el 70% de les intervencions quirúrgiques van ser el bypass gàstric, en les seves diferents modalitats.
Els avenços en la cirurgia laparoscòpica han permès la utilització d'aquesta tècnica quirúrgica en el tractament de l'OM, amb tots els avantatges que aquesta presenta respecte a la cirurgia convencional (menor morbiditat, menor dolor postoperatori, menor estada hospitalària, ...). Així, els beneficis que fa a la laparotomia en altres patologies quirúrgiques que s'han demostrat amb una morbiditat i un temps de recuperació menor, també es produeixen en els procediments laparoscòpics bariàtrics.
Per les condicions inherents del pacient i la dificultat de la tècnica quirúrgica, hi ha dues corbes d'aprenentatge atribuïbles a la cirurgia bariática laparoscòpica, en primer lloc és necessària experiència en el tractament de pacients obesos i en segon lloc és imprescindible tenir experiència en tècniques avançades de cirurgia laparoscòpica reconstructora.
La cirurgia laparoscòpica de l'OM ha de complir els mateixos principis de la cirurgia convencional i seguir les mateixes opcions tècniques.
Dins dels diferents procediments emprats en la cirurgia laparoscòpica bariàtrica existeixen les tècniques anomenades:

  • Restrictives: banda gàstrica ajustable o no i gastroplàstia vertical anellada (GVA).
  • Malabsortivas: derivació bilio-pancreàtica i encreuament duodenal (switch duodenal).
  • Mixtes: bypass gàstric proximal o distal (BPG).

La tècnica por via laparoscòpica més emprada en l'actualitat és la col·locació de la banda gàstrica, en concret la banda ajustable (amb els diferents models existents en el mercat). Els resultats a curt, mitjà i llarg termini varien molt segons els autors, així, per a uns són bons i per altres, francament regulars.
És la tècnica més fàcil, el que probablement ha fet que sigui la més utilitzada, però, si existís alguna indicació, només s'hauria d'aplicar en pacients joves (menys de 25 anys) amb un IMC no superior a 45 i amb uns hàbits alimentaris determinats, que acceptessin un alt índex de fracàs i de possible reintervenció quirúrgica. Un dels grups amb més experiència reconeix un elevat índex de reintervencions precoços, fins a un 30% (Cadière, GB, dades no publicades).