28 febrer, 2018
Hèrnia inguinal: tractament (la malla quirúrgica), dolor postoperatori i recidiva
Després del diagnòstic d’una hèrnia inguinal simptomàtica el tractament adequat passa per la correcció quirúrgica. En aquest sentit, fa anys que s’ha demostrat que la col·locació d’una malla quirúrgica és la millor opció. Amb la malla s’obtenen resultats molt superiors a la sutura simple del defecte herniari, a més d’una menor necessitat de reaparició per recidiva de la mateixa hèrnia.
Com es col·loca la malla per al tractament de l’hèrnia inguinal?
Hi ha dues maneres de col·locar la malla quirúrgica per tapar el defecte herniari:
Reparació per via anterior
La reparació per via anterior és la tècnica més estesa. Consisteix en adherir la malla (amb punts, cola, autofijables) al forat herniari pel lloc per on emergeix l’hèrnia inguinal. Es tracta d’una cirurgia oberta en la qual, després de practicar una incisió, es col·loca la malla entre plans musculars de l’engonal.
Reparació per via posterior
La reparació per via posterior s’utilitza menys, però és una tècnica més fisiològica. En aquest cas, la malla es col·loca per sota dels músculs, allà on es genera l’hèrnia inguinal. El lloc on es col·loca la malla quirúrgica té una importància crucial per evitar el dolor crònic postoperatori que segueix a la col·locació d’un cos estrany (la malla). En la reparació per via posterior, el dolor postoperatori és molt menor. El motiu pel qual s’utilitza menys aquesta tècnica és la seva dificultat. En tractar-se d’una cirurgia més difícil, cal que la realitzi un cirurgià expert en un centre amb les instal·lacions adequades. A part de la reducció del dolor postoperatori, la via posterior es pot realitzar per endoscòpia / laparoscòpia amb mínimes incisions, amb tots els avantatges que comporta.
“El lloc on es col·loca la malla quirúrgica té una importància crucial per evitar el dolor crònic postoperatori. En la reparació per via posterior, el dolor postoperatori és molt menor”
Reparació de l’hèrnia inguinal: Via anterior VS Via posterior
Qualsevol de les dues opcions és vàlida pels casos d’hèrnia inguinal primària. Però, si un pacient s’ha operat ja per via anterior i presenta de nou una hèrnia inguinal (recidiva), el més aconsellable serà l’abordatge per una via diferent (posterior) i, preferiblement per endoscòpia / laparoscòpia. Passa el mateix en pacients que presenten una hèrnia inguinal bilateral (en els dos costats). La tècnica endoscòpica soluciona el problema utilitzant els tres mateixos orificis per a tots dos costats, sense la necessitat de fer dues incisions doloroses.
Dolor postoperatori crònic després de cirurgia d’hèrnia inguinal
El dolor postoperatori crònic després d’una cirurgia de l’hèrnia inguinal (inguinodinia) és una entitat complexa de la qual l’origen, en molts casos, és difícil de diagnosticar. No obstant això, s’ha de tenir molt en compte, ja que la seva freqüència és més gran que la d’una recidiva (que torni a aparèixer l’hèrnia).
Causes del dolor postoperatori crònic
Els factors que afavoreixen l’aparició del dolor postoperatori crònic després d’una cirurgia de l’hèrnia inguinal són dos: la col·locació d’una malla sintètica i l’efecte inflamatori que això desencadena, i la possible lesió dels nervis sensitius que passen per aquesta regió anatòmica.
“Els factors que afavoreixen l’aparició del dolor postoperatori crònic després d’una cirurgia de l’hèrnia inguinal són: la colacación de la malla i / o la lesió dels nervis sensitius de la regió”
Tipus de dolor postoperatori crònic després de cirurgia de l’hèrnia inguinal
El dolor postoperatori crònic després cirurgia de l’hèrnia inguinal o inguinodinia postherniorrafia, es pot dividir en dos tipus: el dolor nociceptiu i el dolor neuropàtic.
Dolor nociceptivu
El dolor nociceptiu es deu a la pròpia dissecció quirúrgica ia la inflamació que això provoca. A més la col·locació d’una malla (cos estrany) provoca un augment del procés inflamatori a la zona operada.
Dolor neuropàtic
El dolor neuropàtic es deu a la lesió directa de nervis sensitius. Això pot passar per una secció del nervi, pel atrapament del nervi per la malla, i per una lesió al cosir la malla en atrapar un dels nervis.
Com prevenir el dolor postoperatori crònic?
Prevenir el dolor nociceptiu
La prevenció del dolor nociceptiu passa per realitzar la menor dissecció (agressió quirúrgica) possible, utilitzar malles cada vegada més “lleugeres” (menys material sintètic), i infiltrar amb anestèsic local la ferida en acabar la intervenció.
Prevenir el dolor neuropàtic
Per prevenir el dolor neuropàtic és necessari protegir els nervis, no seccionar, i evitar la fixació de la malla quirúrgica amb punts o altres mecanismes, utilitzant coles sintètiques o malles autofixables.
Tractament del dolor postoperatori crònic després de la cirurgia de l’hèrnia inguinal
El dolor postoperatori es cronifica en entre el 6 i el 8% dels pacients. Un cop s’arriba a aquest punt, hi ha un protocol de tractament que va del control del dolor, a la intervenció per corregir les causes. Aquest tractament, comença amb analgèsics orals per controlar la intensitat del dolor, continua amb infiltracions, tractament amb ones i, en casos extrems, es pot arribar a necessitar la realització d’una cirurgia sobre els nervis implicats o per retirar de la malla quirúrgica.
La recidiva de l’hèrnia inguinal: Què és i com prevenir-la
El concepte de recidiva de l’hèrnia inguinal fa referència a la possibilitat que aquesta hèrnia torni a aparèixer i que sigui necessària una nova cirurgia.
Les malles quirúrgiques es van començar a utilitzar perquè el percentatge de recidiva de l’hèrnia inguinal, quan es feia un tancament simple amb sutures, era molt alt, al voltant d’un 15%. Amb l’ús de malles el percentatge ha disminuït 5 vegades, i es considera que, en grups amb experiència, és d’un 2-3%.
“El percentatge de recidiva de l’hèrnia inguinal, quan es feia amb tancament simple, era al voltant del 15%. Amb malles quirúrgiques, en grups amb experiència, ha disminuït al 2-3%”
La tècnica quirúrgica, la clau per evitar recidives d’hèrnia inguinal
En els últims anys, amb la utilització de la tècnica laparoscòpica, aquest percentatge, malgrat un augment en les primeres sèries publicades, també s’ha estabilitzat en un 3-4%. Així doncs, podem deduir que el factor més important per evitar la recidiva de l’hèrnia inguinal és la realització d’una adequada tècnica quirúrgica. La realització de la primera cirurgia per al tractament de l’hèrnia inguinal en un centre amb experiència, amb la tecnologia adequada i professionals especialistes, serà sinònim de menys risc de recidiva de l’hèrnia inguinal.
“Amb la utilització de tècniques laparoscòpiques, el percentatge de recidives s’ha estabilitzat en un 3-4%. El factor més important per evitar-les és la tècnica quirúrgica”
No obstant això, també hi ha factors dependents del pacient. Així doncs, després de la primera cirurgia, serà fonamental que el pacient segueixi un adequat repòs postoperatori i que controli factors com l’obesitat, el consum de tabac i / o que eviti certs sobreesforços. Tot això serà molt important per prevenir l’aparició de recidives de l’hèrnia inguinal.
“Un adequat repòs postoperatori i controlar factors com l’obesitat, el consum de tabac i / o evitar certs sobreesforços, seran fonamentals per prevenir l’aparició de recidives de l’hèrnia inguinal”
Tractament de la recidiva de l’hèrnia inguinal
El tractament d’una recidiva s’ha de realitzar, idealment, amb una tècnica diferent a la utilitzada en la primera cirurgia. D’aquí es deriva la importància de comptar amb un cirurgià especialitzat, que conegui diverses tècniques quirúrgiques (cirurgia oberta i laparoscòpica) per obtenir els millors resultats.
