Tipus de cirurgia del glaucoma

Cirurgia filtrant de glaucoma

La cirurgia filtrant de glaucoma és la tècnica més utilitzada, tant en la seva vessant clàssica (trabeculectomia ), com en l’actual i menys invasiva esclerectomia profunda no perforant (EpNp). En totes les seves variants, les tècniques filtrants tenen l’objectiu de crear un pas directe de líquid intraocular (humor aquós, HA) des de l’interior de l’ull cap a l’espai subconjuntival – sota de la conjuntiva (coberta exterior de l’ull) -. Per tal de produir el drenatge del líquid intraocular per tal de descomprimir l’ull i fer descendir la pressió intraocular. El HA quedarà emmagatzemat en un reservori anomenat ampolla de filtració conjuntival. Posteriorment s’anirà reabsorbint de forma passiva a través de les venes conjuntivals.

Cada pacient, segons les característiques de la seva glaucoma i els aspectes anatòmics del seu globus ocular, necessitarà un tipus de cirurgia filtrant de glaucoma o un altre.

La trabeculectomia

A la trabeculectomia clàssica es realitza una petita obertura a nivell de la part anterior de l’ull, produint una comunicació directa de l’espai intraocular amb el subconjuntival.

La esclerectomia profunda no perforant (EpNp)

A la EpNp, com el seu nom indica, no es realitza un procediment penetrant a l’interior de l’ull. Consisteix en l’extracció d’una porció de teixit ocular, deixant intacta la part més profunda. Aquesta part, de tot just unes micres de gruix, actua de filtre; permetent la sortida del líquid intraocular de manera més controlada i progressiva que a la trabeculectomia clàssica. Per tant, la EpNp evita la descompressió brusca del globus ocular que podria ocasionar complicacions com: hemorràgia, hipotonia (excessiva disminució de la pressió ocular) amb disminució d’agudesa visual, etc.

L’Implant Express®

Un procediment intermedi és l’implant Express®. Es tracta d’un fi conducte que s’insereix en la part anterior de l’ull i permet el drenatge de HA des de l’interior de l’ull cap a l’espai subconjuntival.

CURES DESPRÉS DE LA CIRURGIA FILTRANT DE GLAUCOMA I POSTOPERATORI

Un cop realitzada la intervenció, és de summa importància vigilar en cada visita l’aspecte i funcionament de l’ampolla de filtració conjuntival creat. I és que, la principal causa de fracàs de la cirurgia filtrant de glaucoma, és la fibrosi precoç de l’ampolla de filtració. Aquesta fibrosi causa una resistència a la sortida de l’humor aquós, amb el consegüent augment de pressió intraocular .

Per això, si l’oftalmòleg sospita que la ampolla conjuntival s’està començant a fibrosar, realitzarà una sèrie de maniobres postoperatòries. Bé tractaments amb làser, o bé injeccions subconjuntivals de substàncies anticicatriciales, per tal de prevenir la cicatrització de l’ampolla de filtració i, per tant, el fracàs de la cirurgia. El primer mes de postoperatori de la cirurgia flitrante és de summa importància. El pacient serà monitoritzat de prop a fi de descartar qualsevol signe de fallada precoç. Al seu torn, el pacient haurà de realitzar un tractament amb gotes corticoidees oculars, per tal de balancejar els fenòmens d’inflamació i fibrosi conjuntival.

Si, per contra, la sortida de líquid intraocular és excessiva en els dies posteriors a la cirurgia de filtrant, pot produir-se una hipotonia ocular (pressió intraocular excessivament baixa). La hipotonia ocular podria provocar altres complicacions com hemorràgia intraocular o visió alterada per la deformitat ocular i acumulació de líquid en la màcula. En aquests casos, l’oftalmòleg realitzarà maniobres per limitar la sortida en excés de HA com per exemple: afegir alguna sutura a la zona de drenatge, aplicar un embenat ocular durant alguns dies, realitzar una injecció local de sang autòloga (de la mateixa pacient) per produir un cert grau de inflamació i fibrosi local, i així tancar la fístula creada, etc.

Dispositius de drenatge de l’humor aquós

Els dispositius de drenatge de l’humor aquós es reserven per a casos més avançats de glaucoma, en els quals hi hagi fracassat un tècnica de filtració prèvia o bé si, donades les característiques de l’ull, aquesta no sigui possible.

Aquests dispositius consten d’un tub, que s’introdueix a la part anterior de l’ull, per on es produeix el drenatge d’humor aquós . El líquid intraocular drena cap al cos del dispositiu i queda allotjat per sota de la parpella superior, pel que no és visible des de l’exterior.

Tipus de dispositius de drenatge de l’humor aquós

Hi ha dos tipus de dispositius de drenatge: valvulats i no valvulats. Els primers posseeixen un sistema valvular que limita, en certa mesura, la sortida de HA a l’aconseguir-se un cert nivell de pressió intraocular. Els segons no posseeixen aquest mecanisme, de manera que, a l’ésser un “tub obert”, necessiten ser closos durant les primeres setmanes, per evitar un “desguàs” brusc de l’ull. Passat un mes de la cirurgia, poden ser oberts amb seguretat ja que el cos del dispositiu estarà recobert per teixit ocular que limitarà la sortida brusca i descontrolada d’HA.

Els dispositius valvulats són, per tant, de més fàcil maneig ja que comencen a funcionar immediatament. No obstant això, els no valvulats, s’han mostrat més eficaços en diferents estudis comparatius. Aquest tipus de dispositius produeixen una major i més sostinguda disminució de la pressió intraocular encara que requereixen de més maniobres per evitar la hipotonia ocular .

Ciclofotocoagulación transescleral amb làser de díode

En aquest procediment no es realitza una intervenció quirúrgica com a tal, ja que no es realitza cap incisió en els teixits oculars.

Consisteix en l’aplicació d’una sonda de làser en tota la circumferència de l’ull per la seva part externa, per tal d’ablacionar (coagular) les estructures oculars encarregades de la producció del líquid intern de l’ull i disminuir la pressió intraocular. La Ciclofotocoagulación transescleral amb làser de díode es realitza en casos de glaucoma avançat en els quals la resta de cirurgies ha fracassat.

La complicació principal de la Ciclofotocoagulación transescleral amb làser és que pot ocasionar una excessiva disminució de pressió intraocular, conduint a una hipotonia ocular i una atròfia progressiva. No obstant això, aquesta complicació ocorre de manera excepcional, sobretot amb els làsers de díode moderns.

Tècniques MIGS (Cirurgia del glaucoma mínimament invasiva)

La cirurgia del glaucoma mínimament invasiva o MIGS , per les seves sigles en anglès, són un tipus de tècniques que han anat apareixent en els últims anys. Consisteixen en la introducció intraocular d’implants de molt menor grandària respecte als dels altres tipus de cirurgia del glaucoma. Aquests implants van encaminats igualment al drenatge de l’humor aquós excessiu. Donada la petita grandària d’aquests implants, aquesta mena de cirurgia del glaucoma es caracteritza per la seva mínima invasivitat a l’interior de l’ull i pel seu alt perfil de seguretat. Són cirurgies que es realitzen en menor temps que les convencionals i les complicacions que poden causar són, en general, de caràcter lleu. Això fa que perdin una mica d’eficàcia si es comparen amb les tècniques quirúrgiques tradicionals descrites en els paràgrafs anteriors.

No obstant això, hi ha diferents tipus de implants MIGS i, alguns d’ells, utilitzats en els casos adequats i segons una depurada tècnica, produeixen una disminució de pressió intraocular molt comparable amb les tècniques filtrants .

Donada la seva menor invasivitat, aquestes tècniques s’estan preconitzant com tractaments quirúrgics més precoces que les tècniques quirúrgiques clàssiques. Per aquest motiu, estan permetent canviar el paradigma actual de tractament del glaucoma, possibilitant la introducció de la cirurgia en etapes més inicials de la patologia glaucomatosa. A més, com ja hem vist, el tractament mèdic del glaucoma no està exempt de complicacions. Per la qual cosa, la cirurgia del glaucoma mínimament invasiva és més convenient per al pacient, sobretot perquè és molt eficient combinar-la amb una cirurgia de la cataracta, Ja que causa molt poca inflamació postoperatòria, i permet una més ràpida recuperació visual.

CURES DESPRÉS DE L’OPERACIÓ DE GLAUCOMA

Després de la cirurgia del glaucoma és important fer repòs durant aproximadament una setmana. És important no fer moviments bruscos amb el cap, no agafar pes i limitar els moviments. No obstant això, no cal fer llit durant aquest període. La incorporació progressiva a la vida normal dependrà del tipus de cirurgia del glaucoma que s’hagi realitzat. Si el pacient ha estat intervingut mitjançant cirurgia MIGS , podrà realitzar major quantitat d’activitats més precoçment que amb les altres tècniques. En general, es recomana no realitzar activitats esportives durant el primer mes postoperatori.

«Després de la cirurgia de l’glaucoma  és important fer repòs durant una setmana. La incorporació progressiva a la vida normal dependrà del tipus de cirurgia del glaucoma  que s’hagi realitzat»

Dra.  Elena Milla

Després d’una cirurgia del glaucoma, és normal que l’ull estigui enrogit, adolorit o plorós. També es pot veure un petit bony on es va realitzar la intervenció. Aquest paquet, situat a la part superior de l’ull, correspon a l’ampolla de filtració realitzada durant la cirurgia i és completament normal. Es recomana no fatigar l’ull intentant llegir durant els primers dies del postoperatori. És normal que hi hagi visió borrosa i, a més, és possible que la graduació de la mateixa es vegi modificada després de l’operació i que, al cap d’unes setmanes, sigui necessari un ajust de les ulleres.

També és possible que, després d’una intervenció de glaucoma , es vagi desenvolupant progressivament una cataracta. Això succeirà amb més probabilitat com més invasiva hagi estat la tècnica emprada.

«Després d’una cirurgia del glaucoma és possible que la graduació es vegi modificada i que sigui necessari un ajust de les ulleres. També és possible que  es vagi desenvolupant progressivament una cataracta »

Dra.  Elena Milla

El pacient haurà d’utilitzar col·liris antiinflamatoris i antibiòtics durant els primers 2 a 3 mesos de postoperatori de la cirurgia del glaucoma i en pauta descendent. L’oftalmòleg modularà el tipus de tractament en funció de l’evolució de cada pacient.