1 febrero, 2022
Hernia inguinal: tratamiento (la malla quirúrgica), dolor postoperatorio y recidiva
Después del diagnóstico de una hernia inguinal sintomática el tratamiento adecuado pasa por la corrección quirúrgica. En este sentido, hace años que se ha demostrado que la colocación de una malla quirúrgica es la mejor opción. Con la malla se obtienen resultados muy superiores a la sutura simple del defecto herniario, además de una menor necesidad de reaparición por recidiva de la misma hernia.
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Tratamiento de la hernia inguinal: la malla
Existen dos maneras de colocar la malla quirúrgica para tapar el defecto herniario:
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Reparación por vía anterior
La reparación por vía anterior es la técnica más extendida. Consiste en adherir la malla (con puntos, pegamento, autofijables) al agujero herniario por el sitio por donde emerge la hernia inguinal. Se trata de una cirugía abierta en la cual, tras practicar una incisión, se coloca la malla entre planos musculares de la ingle.
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Reparación por vía posterior
La reparación por vía posterior se utiliza menos, pero es una técnica más fisiológica. En este caso, la malla se coloca por debajo de los músculos, allí donde se genera la hernia inguinal. El lugar donde se coloca la malla quirúrgica tiene una importancia crucial para evitar el dolor crónico postoperatorio que sigue a la colocación de un cuerpo extraño (la malla). En la reparación por vía posterior, el dolor postoperatorio es mucho menor. El motivo por el que se utiliza menos esta técnica es su dificultad. Al tratarse de una cirugía más difícil, es necesario que la realice un cirujano experto en un centro con las instalaciones adecuadas. A parte de la reducción del dolor postoperatorio, la vía posterior se puede realizar por endoscopía / laparoscopia con mínimas incisiones, con todas las ventajas que conlleva.
«El lugar donde se coloca la malla quirúrgica tiene una importancia crucial para evitar el dolor crónico postoperatorio. En la reparación por vía posterior, el dolor postoperatorio es mucho menor»
Reparación de la hernia inguinal: Vía anterior VS Vía posterior
Cualquiera de las dos opciones es válida para los casos de hernia inguinal primaria. Pero, si un paciente se ha operado ya por vía anterior y presenta de nuevo una hernia inguinal (recidiva), lo más aconsejable será el abordaje por una vía diferente (posterior) y, preferiblemente por endoscopía / laparoscopía. Ocurre lo mismo en pacientes que presentan una hernia inguinal bilateral (en los dos lados). La técnica endoscópica soluciona el problema utilizando los tres mismos orificios para ambos lados, sin la necesidad de hacer dos incisiones dolorosas.
Dolor postoperatorio crónico tras cirugía de la hernia inguinal
El dolor postoperatorio crónico después de una cirugía de la hernia inguinal (inguinodinia) es una entidad compleja. El origen del dolor crónico tras una cirugía inguinal, en muchos casos, es difícil de diagnosticar. Sin embargo, debe ser tenido en cuenta pues su frecuencia es mayor que la de una recidiva de la hernia inguinal.
Causas del dolor postoperatorio crónico
Los factores que favorecen a la aparición del dolor postoperatorio crónico tras una cirugía de la hernia inguinal son dos: la colocación de una malla sintética y el efecto inflamatorio que esto desencadena, y la posible lesión de los nervios sensitivos que pasan por esa región anatómica.
«Los factores que favorecen a la aparición del dolor postoperatorio crónico tras una cirugía de la hernia inguinal son: la colacación de la malla y/o la lesión de los nervios sensitivos de la región»
Tipos de dolor postoperatorio crónico tras cirugía de la hernia inguinal
El dolor postoperatorio crónico tras cirugía de la hernia inguinal se puede dividir en dos tipos: el dolor nociceptivo y el dolor neuropático.
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Dolor nociceptivo
El dolor nociceptivo se debe a la propia disección quirúrgica y a la inflamación que esto provoca. Además la colocación de una malla (cuerpo extraño) provoca un aumento del proceso inflamatorio en la zona operada.
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Dolor neuropático
El dolor neuropático se debe a la lesión directa de nervios sensitivos. Esto puede ocurrir por una sección del nervio, por el atrapamiento con la malla o por una lesión al coser la malla al atrapar uno de los nervios.
¿Cómo prevenir el dolor postoperatorio crónico?
Prevenir el dolor nociceptivo
La prevención del dolor nociceptivo pasa por realizar la menor disección (agresión quirúrgica) posible. También por la utilización de mallas cada vez más “ligeras” (menos material sintético). Finalmente, infiltrar con anestésico local la herida al acabar la intervención.
Prevenir el dolor neuropático
Para prevenir el dolor neuropático es necesario proteger los nervios, no seccionarlos, y evitar la fijación de la malla quirúrgica con puntos u otros mecanismos, utilizando pegamentos sintéticos o mallas autofijables.
Tratamiento del dolor postoperatorio crónico tras cirugía de la hernia inguinal
El dolor postoperatorio se cronifica en entre el 6 y el 8% de los pacientes. Una vez se llega a este punto, existe un protocolo de tratamiento que va del control del dolor a la intervención para corregir las causas. Dicho tratamiento, comienza con analgésicos orales para controlar la intensidad del dolor, continúa con infiltraciones, tratamiento con ondas y, en casos extremos, se puede llegar a necesitar la realización de una cirugía sobre los nervios implicados o para retirar de la malla quirúrgica.
La recidiva de la hernia inguinal: Qué es y cómo prevenirla
El concepto de recidiva de la hernia inguinal hace referencia a la posibilidad de que esta hernia vuelva a aparecer y que sea necesaria una nueva cirugía.
Las mallas quirúrgicas se empezaron a utilizar porque el porcentaje de recidiva de la hernia inguinal, cuando se hacía un cierre simple con suturas, era muy alto, alrededor de un 15%. Con el uso de mallas el porcentaje ha disminuido 5 veces, y se considera que, en grupos con experiencia, es de un 2-3%.
«El porcentaje de recidiva de la hernia inguinal, cuando se hacía con cierre simple, era de alrededor el 15%. Con mallas quirúrgicas, en grupos con experiencia, ha disminuido al 2-3%»
La técnica quirúrgica, la clave para evitar recidivas de hernia inguinal
En los últimos años, con la utilización de la técnica laparoscópica, este porcentaje, pese a un aumento en las primeras series publicadas, también se ha estabilizado en un 3-4%. Así pues, podemos deducir que el factor más importante para evitar la recidiva de la hernia inguinal es la realización de una adecuada técnica quirúrgica. La realización de la primera cirugía para el tratamiento de la hernia inguinal en un centro con experiencia, con la tecnología adecuada y profesionales especialistas, será sinónimo de menor riesgo de recidiva de la hernia inguinal.
«Con la utilización de técnicas laparoscópicas, el porcentaje de recidivas se ha estabilizado en un 3-4%. El factor más importante para evitarlas es la técnica quirúrgica»
Sin embargo, también existen factores dependientes del paciente. Así pues, tras la primera cirugía, será fundamental que el paciente siga un adecuado reposo postoperatorio y que controle factores como la obesidad, el consumo de tabaco y/o que evite ciertos sobreesfuerzos. Todo ello será de suma importancia para prevenir la aparición de recidivas de la hernia inguinal.
«Un adecuado reposo postoperatorio y controlar factores como la obesidad, el consumo de tabaco y/o evitar ciertos sobreesfuerzos, serán fundamentales para prevenir la aparición de recidivas de la hernia inguinal»
Tratamiento de la recidiva de la hernia inguinal
El tratamiento de una recidiva se debe realizar, idealmente, con una técnica diferente a la utilizada en la primera cirugía. De ahí se deriva la importancia de contar con un cirujano especializado, que conozca varias técnicas quirúrgicas (cirugía abierta y laparoscópica) para obtener los mejores resultados.
