Cuestionario pre-intervención - Anestesia

DIGESTIVO

Reflujo Hérnia de hiato Cirrosis hepática Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Úlcera estómago / duodeno

Si ha sufrido una hepatitis, indique cuándo

Si ha sufrido una úlcera de estómago / duodeno, indique cuándo

NEUROLÓGICO

Hemorrágia cerebral / Embolia Convulsiones / Epilepsia Ictus Enfermedad degenerativa

Si ha tenido un ictus, indique cuándo

Si padece una enfermedad degenerativa, indique cuál

Indique si necesita descoagulación y cuándo

ENDOCRINO

Diabetes Necesita insulina Hipertiroidismo Hipotiroidismo

RENAL

Cólico nefrítico Insuficiencia renal Diálisis

Indique qué días de la semana realiza la diálisis

OTROS

Problemas articulares que requieran tratamiento crónico del dolor Problemas de coagulación Sangra fácilmente por encias, nariz o heridas Anemia o falta de hierro Lleva dentadura total o parcial fija Lleva dentadura total o parcial extraible Toma habitualmente bebidas alcoholicas Toma algún tipo de droga Tiene o ha tenido infección por el VIH

Si tiene problemas de coagulación, indique cuáles

Si ha tenido cáncer, indique cual

Si ha tenido alguna infección en los últimos 6 meses que ha requerido tratamiento con antibióticos, indique cuáles

Si tiene o ha tenido algún otro problema de salud, indique cuáles

Si tiene alguna limitación para realizar actividad física, indique por qué

Indique cuántos pisos de escaleras puede subir sin tener que pararse

Si realiza algún tipo de ejercicio de manera recular, indique cuál

Si hay algo más que crea que su anestesista debe saber, indíquelo a continuación