La obesidad grave o mórbida (OM) es el trastorno nutricional más frecuente en el mundo occidental y está considerada como una auténtica enfermedad ya que reduce la esperanza de vida y se asocia con una elevada comorbididad. Se han probado diversas formas de tratamiento no quirúrgico (dietas, ejercicio, fármacos) para reducir el peso corporal patológico, pero, a largo plazo, el único tratamiento con eficacia demostrada, al obtener resultados permanentes y estables en un elevado porcentaje de pacientes, es la cirugía bariátrica1-3.

Tratamiento

Cualquier técnica quirúrgica para la obesidad grave debe ser segura, con una morbididad inferior al 10% y una mortalidad inferior al 1%, efectiva con una pérdida de peso superior al 50% en más del 75% de los pacientes, reproducible, debe ofrecer una buena calidad de vida y provocar los mínimos efectos secundarios. Asimismo, es imprescindible, para poder garantizar el éxito en este tipo de cirugía la existencia de un grupo multidisciplinario (cirujano, endocrinólogo, dietista, psiquiatra) que trabaje conjuntamente tanto en la indicación como en el seguimiento posterior del paciente.

Cirugía bariátrica

Está indicada en pacientes con un IMC (índice de masa corporal) > 40 Kg/m2 o con un IMC entre 35 y 40 Kg/m2 y comorbididad asociada o limitaciones físicas severas que le imposibiliten una vida normal. Se deben seguir fielmente las recomendaciones de la Conferencia de Consensus del National Institutes of Health que se reunieron diversos especialistas sobre el tema en Marzo de 1991.

En la última década, la experiencia y los resultados de las diferentes técnicas de cirugía bariatrica permite conocer la mejor intervención quirúrgica para cada paciente. Otro avance fundamental ha sido la incorporación de la cirugía laparoscópica a este tipo de técnicas quirúrgicas, con lo que se consigue reducir de forma significativa las complicaciones.

Intervenciones quirúrgicas por vía laparoscópica

Se pueden resumir en tres tipos:

• Restrictivas (Gastroplastia vertival aniullada y Banda gástrica)
• Malabsortivas (Derivación biliopancreática y cruce duodenal)
• Mixta (bypass gástrico).

Entre las diferentes ténicas malabsortivas y/o restrictivas para el tratamiento de la OM, la mayoría de autores consideran técnica "gold standard" el bypass gástrico o derivación gástrica en Y de Roux, por la excelente pérdida de peso y la baja morbididad asociada. De hecho en una encuesta realizada a la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica el 70% de la intervenciones quirúrgicas fueron el Bypass gástrico, en sus diferentes modalidades.

Los avances en la cirugía laparoscópica han permitido la utilización de esta técnica quirúrgica en el tratamiento de la OM, con todas las ventajas que ésta presenta respecto a la cirugía convencional (menor morbididad, menor dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria,…). Así, los beneficios con respecto a la laparotomía en otras patologías quirúrgicas que se han demostrado con una morbididad y un tiempo de recuperación menor, también se producen en los procedimientos laparoscópicos bariátricos.

Por las condiciones inherentes del paciente y la dificultad de la técnica quirúrgica, hay dos curvas de aprendizaje atribuibles a la cirugía bariática laparoscópica, en primer lugar es necesaria experiencia en el tratamiento de pacientes obesos y en segundo lugar es imprescindible tener experiencia en técnicas avanzadas de cirugía laparoscópica reconstructiva.

La cirugía laparoscópica de la OM debe cumplir los mismos principios de la cirugía convencional y seguir las mismas opciones técnicas.

Dentro de los diferentes procedimientos empleados en la cirugía laparoscópica bariátrica existen las técnicas denominadas:

• Restrictivas: banda gástrica ajustable o no y gastroplastia vertical anillada (GVA)
• Malabsortivas: derivación bilio-pancreática y cruce duodenal (switch duodenal)
• Mixtas: bypass gástrico proximal o distal (BPG)

La técnica por vía laparoscópica más empleada en la actualidad es la colocación de la banda gástrica, en concreto la banda ajustable (con los diferentes modelos existentes en el mercado). Los resultados a corto, medio y largo plazo varían mucho según los autores; así, para unos son buenos y para otros francamente regulares.

Es la técnica más fácil, lo que probablemente ha hecho que sea la más utilizada; sin embargo, si existiese alguna indicación, sólo se debería aplicar en pacientes jóvenes (menos de 25 años) con un IMC no superior a 45 y con unos hábitos alimentarios determinados, que aceptasen un alto índice de fracaso y de posible reintervención quirúrgica. Uno de los grupos con más experiencia reconoce un elevado índice de reintervenciones precoces, hasta un 30% (Cadiére, GB, datos no publicados).