Reproducció Assistida - Demanar visita

* Els camps són obligatoris

Nom i cognoms*

Correu electrònic*

Telèfon*

Data de naixement*

Alçada i pes*

A quina edat va tenir la seva primera menstruació?*

Quant li dura el cicle menstrual?*

Cada quan li ve la menstruació?*

Durant quant de temps ha estat buscant un embaràs? Ho ha aconseguit alguna vegada?*

Ha seguit algun cicle de FIV o similar? Si ha respost afirmativament, quin tractament?*

Expliqui'ns una mica el seu historial mèdic (malalties, cirurgies, al·lèrgies, si fuma ...)*

Té algun antecedent familiar de càncer? (De mama, uretra, ...)?*

A quina edat la seva mare va ser en menopausa?*

Nom i cognoms de la seva parella*

Correu electrònic de la seva parella*

Telèfon de la seva parella*

Data de naixement de la seva parella*

Alçada i pes de la seva parella*

Expliqui'ns una mica l'historial mèdic de la seva parella (malalties, cirurgies, al·lèrgies, si fuma ...)*

La seva parella té algun antecedent familiar de càncer?

Accepto rebre informació sobre nous productes, ofertes i serveis*