Cáncer de colon y recto

El cáncer de colon y recto representa una de las neoplasias más frecuentes en los países occidentales, dónde la incidencia se sitúa entre 20-34 casos por cada 100.000 habitantes. En España, como sucede en general en todos los países industrializados, ha aumentado su incidencia en los últimos años. Además, y a pesar del avance experimentado en su tratamiento, supone un 41% del total de fallecimientos por cánceres digestivos en el mundo. Es la segunda causa de muerte por cáncer, superada por el pulmón en el hombre y la mama en la mujer, con una mortalidad global del 40-50%.

Definición

El cáncer del colon o el recto también se conoce como cáncer colorrectal. Los síntomas pueden incluir sangre en las heces, heces más delgadas, cambios en los hábitos intestinales y malestar estomacal general. Si se detecta anticipadamente, con frecuencia es curable.

Diagnóstico

La etiología exacta del cáncer colorrectal es aún desconocida, pero existen múltiples factores que influyen en este proceso neoplásico. Como son:

Factores Genéticos: la aparición del cáncer de colon y recto sea posiblemente la consecuencia de una serie de hechos que se inician con una mutación cromosómica o un proceso similar y sigue con fenómenos de progresión en los que puede estar involucrados factores tanto genéticos como ambientales.
Enfermedad inflamatoria intestinal: existe un riesgo incrementado de presentar cáncer de colon (30 veces más), en pacientes afectos de enfermedad inflamatoria intestinal. Pero, de todos los pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal, sólo un 1% presentan antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.
Los factores dietéticos también han sido implicados en la etiología del cáncer colorrectal. Aunque los estudios realizados no son concluyentes sobre el papel exacto de los factores dietéticos, parece ser, que las dietas ricas en grasas y deficientes en fibra ocupan un papel importante en el desarrollo del cáncer colorrectal. La importancia de la fibra radica en su capacidad para fijar ácidos biliares y diversos carcinógenos en la luz intestinal, así como sus efectos modificadores de la flora fecal y aceleradores del ritmo intestinal, lo cual reduce la concentración intraluminal de sustancias carcinogénicas o cocarcinogénicas y disminuye el tiempo de contacto de éstas con la mucosa colónica.
La radioterapia pélvica, se ha asociado al desarrollo de neoplasia de colon con un intervalo de aparición media de 15’2 años.
Otros factores más controvertidos son el sedentarismo, el uso de anticonceptivos orales, la paridad, la obesidad mórbida y la elevada concentración de hierro en las heces.

El cáncer colorrectal no sólo se trata de una enfermedad aislada, sino que puede presentarse en el contexto de síndromes clínicos como son los síndromes de pólipos adenomatosos y el cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis.

Los síndromes de poliposis intestinal se pueden clasificar en:

Hereditarios
- Pólipos adenomatosos
- Poliposis cólica familiar o poliposis adenomatosa familiar *LINK
- Síndrome de Gardner
- Síndrome de Turcot
- Pólipos hamartomatosos
- Poliposis cólica juvenil
- Síndrome de Peutz Jeghers
- Poliposis neurofibromatosa
- Enfermedad de Cowden
- Síndrome de Ruvalcaba Myrhe Smith
- Síndrome de la familia de Devon
No hereditarios
- Síndrome de Cronkhite Canada
- Poliposis hiperplásica
- Poliposis inflamatoria
- Hiperplasia nodular linfoide
- Poliposis linfomatosa

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de colon es siempre quirúrgico y la cirugía que se realice debe cumplir una serie principios para garantizar una resección curativa, lo que se denomina resección oncológica adecuada. Los principios de la resección curativa del cáncer colorrectal incluyen la exéresis del tumor primario con adecuados márgenes, proximal, distal y laterales, para control local y regional del tumor y previendo la realización de una anastomosis segura, bien vascularizada y sin tensión. La extensión de la resección se determina por la localización del tumor, su vascularización, su drenaje linfático y la presencia o ausencia de extensión directa a órganos adyacentes, asegurando una resección en bloque de toda la zona infiltrada por la neoplasia.

Figura 1. Partes anatómicas del colon

Tipos de intervenciones:

Cirugía laparoscópica en el cáncer de colon y recto

Numerosos trabajos que analizan los resultados de series prospectivas más o menos largas comparando la cirugía laparoscópica y convencional en el tratamiento del cáncer colorrectal, han demostrado que la resección laparoscópica en el tratamiento de enfermedades neoplásicas puede ser realizada con la misma seguridad que por cirugía abierta, garantizando una resección oncológica en cuanto al segmento de colon a extirpar incluyendo la sección de los vasos sanguineos y la extirpación de los ganglios correspondientes.

Los estudios publicados hasta el momento nos permiten responder de forma favorable a la cirugía laparoscópica a tres preguntas en cuanto a la aplicación de la laparoscopia en el tratamiento del cáncer de colon y recto:
- ¿Son los resultados en el postoperatorio inmediato más favorables en los pacientes intervenidos de neoplasia de colon mediante técnicas de cirugía laparoscópica?
- ¿Puede garantizar la cirugía laparoscópica una resección oncológica y un estadiaje tumoral igual que la cirugía convencional en pacientes afectos de neoplasia de colon?
- ¿Influye la cirugía laparoscópica en la supervivencia a largo plazo de los pacientes

Hemicolectomía derecha

En tumores localizados en ciego y colon ascendente la intervención a realizar será una hemicolectomía derecha. La sección vascular debe comprender la arcada marginal ileal, la arteria ileocólica, la arteria cólica derecha y la rama derecha de la arteria cólica media. El territorio linfático debe incluir los ganglios linfáticos contenidos en el mesocolon y las cadenas ganglionares de la arteria ileocólica y cólica derecha hasta el borde de la arteria mesentérica superior.
Hemicolectomía derecha ampliada

En tumores de la flexura hepática y en los de la mitad proximal del colon transverso se realizará una hemicolectomía derecha ampliada, en la que la ligadura de la arteria cólica media debe ser en su origen a nivel de la cola del páncreas.
Hemicolectomía izquierda

En tumores de ángulo esplénico, mitad distal del colon transverso y colon descendente la intervención de elección es una hemicolectomía izquierda, con ligadura proximal de los vasos mesentéricos inferiores y exéresis de los ganglios linfáticos del mesocolon correspondiente y las cadenas ganglionares principales de la arteria mesentérica inferior.
Sigmoidectomía

En tumores localizados en sigma la intervención estándar es la sigmoidectomía con ligadura de la arteria mesentérica inferior en origen. La extensión de la resección dependerá del segmento del colon sigmoides afectado, lesiones en el sigma proximal requerirán una anastomosis realizada entre el colon descendente y el colon sigmoides distal, las lesiones localizadas en el sigma distal requerirán anastomosis entre el sigma proximal y el recto superior y las lesiones localizadas en el sigma medio, dependiendo de la redundancia del colon sigmoides, requerirán una anastomosis ente el sigma-colon descendente y la unión rectosigmoidea.
Colectomía subtotal

En pacientes que presenten carcinomas sincrónicos en diferentes localizaciones de marco cólico está indicada la realización de una colectomía subtotal. Otras indicaciones de colectomía subtotal incluyen: presencia de múltiples pólipos no resecados por endoscopia y pacientes jóvenes con antecedentes familiares.