Cirugía Laparoscópica en el cáncer de colon y recto

Uno de los avances en cirugía que se ha difundido y aceptado de forma más rápida en los últimos años ha sido la aplicación de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas.

El Hospital Clínic ha sido pionero en la aplicación de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del cáncer colorrectal y un estudio realizado en el Servicio de Cirugía Gastrointestinal fue la primera publicación de un estudio con alto nivel de evidencia científica que demostró las ventajas de la cirugía laparoscópica frente a la cirugía convencional en el tratamiento del cáncer de colon.

Esto ha hecho a que sea considerado Centro de Referencia tanto en el ámbito nacional como internacional en la aplicación de la técnica laparoscópica, tanto en el tratamiento del cáncer colorrectal como en la realización de cursos de formación para cirujanos de todo el mundo.

Esta técnica ha supuesto un cambio radical en la práctica de la cirugía ya que la publicación en la literatura médica de numerosos trabajos que comparan la cirugía laparoscópica y la denominada cirugía abierta o convencional, demuestran una serie de ventajas en el periodo postoperatorio de los pacientes intervenidos por técnicas de cirugía laparoscópica, como son:

• La desaparición del íleo postoperatorio.
• El menor dolor y por tanto la menor necesidad de analgesia.
• El menor número de complicaciones postoperatorias.
• La menor alteración de la función respiratoria.

Todo lo cual conlleva a una más rápida recuperación del paciente, a una menor estancia hospitalaria y una disminución del periodo de convalecencia.

Aunque inicialmente las técnicas laparoscópicas se aceptaron como tratamiento de elección de los cálculos en la vesícula biliar, de forma progresiva su uso se ha extendido al tratamiento de la mayor parte de enfermedades que afectan a la cavidad abdominal. Los avances tecnológicos han permitido que la cirugía laparoscópica se aplique al tratamiento de patología de mayor complejidad, como las enfermedades del colon y recto tanto benignas como malignas.

La cirugía colorrectal por laparoscopia debe preservar los principios fundamentales de la cirugía en esta área. En primer lugar, deben hacerse una serie de consideraciones dependiendo del tipo de patología a la que se aplique esta técnica. Así en los pacientes con enfermedades benignas, sólo deben considerarse problemas técnicos, en cuanto a la correcta exposición de la zona que se va a operar y conservar los principios en contra de la infección. En cambio, cuando vamos a tratar un cáncer, además de los problemas técnicos antes mencionados, es fundamental el seguir rigurosamente las bases de una resección oncológica.

Numerosos trabajos que analizan los resultados de series prospectivas más o menos largas comparando la cirugía laparoscópica y convencional en el tratamiento del cáncer colorrectal, han demostrado que la resección laparoscópica en el tratamiento de enfermedades neoplásicas puede ser realizada con la misma seguridad que por cirugía abierta, garantizando una resección oncológica en cuanto al segmento de colon a extirpar incluyendo la sección de los vasos sanguineos y la extirpación de los ganglios correspondientes.

Las ventajas que ofrece la cirugía laparoscópica y que han sido publicadas en numerosos trabajos parecen ser consecuencia de la menor intensidad de la agresión quirúrgica que supone este tipo de cirugía, como son, el evitar realizar grandes incisiones en la pared abdominal realizando una mínimo corte en la piel y poder mantener las condiciones del interior de la cavidad abdominal en cuanto a humedad y temperatura, si se compara con la cirugía abierta.

Los estudios publicados hasta el momento nos permiten responder de forma favorable a la cirugía laparoscópica a tres preguntas en cuanto a la aplicación de la laparoscopia en el tratamiento del cáncer de colon y recto:

• ¿Son los resultados en el postoperatorio inmediato más favorables en los pacientes intervenidos de neoplasia de colon mediante técnicas de cirugía laparoscópica?
• ¿Puede garantizar la cirugía laparoscópica una resección oncológica y un estadiaje tumoral igual que la cirugía convencional en pacientes afectos de neoplasia de colon?
• ¿Influye la cirugía laparoscópica en la supervivencia a largo plazo de los pacientes?

Diagnóstico

Cáncer de colon y recto

El cáncer colorrectal representa una de las neoplasias más frecuentes en los países occidentales, en nuestro medio la incidencia se sitúa entre 20-34 casos por cada 100.000 habitantes. En España, como sucede en general en todos los países industrializados, la incidencia del cáncer colorrectal tiene tendencia en aumentar en los últimos años. Además, y a pesar del avance experimentado en su tratamiento, el cáncer colorrectal supone un 41% del total de fallecimientos por cánceres digestivos en el mundo. Es la segunda causa de muerte por cáncer en nuestro medio, superada por el pulmón en el hombre y la mama en la mujer, con una mortalidad global del 40-50%.

La etiología exacta del cáncer colorrectal es aún desconocida, pero existen múltiples factores que influyen en este proceso neoplásico. Como son:

• Factores genéticos: la aparición del cáncer de colon y recto sea posiblemente la consecuencia de una serie de hechos que se inician con una mutación cromosómica o un proceso similar y sigue con fenómenos de progresión en los que puede estar involucrados factores tanto genéticos como ambientales.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: Existe un riesgo incrementado de presentar cáncer de colon (30 veces más), en pacientes afectos de enfermedad inflamatoria intestinal. Pero, de todos los pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal, sólo un 1% presentan antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.
• Los factores dietéticos también han sido implicados en la etiología del cáncer colorrectal. Aunque los estudios realizados no son concluyentes sobre el papel exacto de los factores dietéticos, parece ser, que las dietas ricas en grasas y deficientes en fibra ocupan un papel importante en el desarrollo del cáncer colorrectal. La importancia de las dietas con alto contenido en fibra radicaría en la capacidad de ésta para fijar ácidos biliares y diversos carcinógenos en la luz intestinal, así como sus efectos modificadores de la flora fecal y aceleradores del ritmo intestinal, lo cual reduciría la concentración intraluminal de sustancias carcinogénicas o cocarcinogénicas y disminuiría el tiempo de contacto de éstas con la mucosa colónica.
• La radioterapia pélvica, se ha asociado al desarrollo de neoplasia de colon con un intervalo de aparición media de 15’2 años.

Otros factores más controvertidos son el sedentarismo, el uso de anticonceptivos orales, la paridad, la obesidad mórbida y la elevada concentración de hierro en las heces.

El cáncer colorrectal no sólo se trata de una enfermedad aislada, sino que puede presentarse en el contexto de síndromes clínicos como son los síndromes de pólipos adenomatosos y el cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis.

Síndromes de poliposis intestinal

Hereditarios

• Pólipos adenomatosos.
• Poliposis cólica familiar o poliposis adenomatosa familiar.
• Síndrome de Gardner.
• Síndrome de Turcot.
• Pólipos hamartomatosos.
• Poliposis cólica juvenil.
• Síndrome de Peutz Jeghers.
• Poliposis neurofibromatosa.
• Enfermedad de Cowden.
• Síndrome de Ruvalcaba Myrhe Smith.
• Síndrome de la familia de Devon.

No hereditarios

• Síndrome de Cronkhite Canada.
• Poliposis hiperplásica.
• Poliposis inflamatoria.
• Hiperplasia nodular linfoide.
• Poliposis linfomatosa

El más frecuente es la poliposis adenomatosa familiar. Se trata de una enfermedad hereditaria autosómica dominante caracterizada por la presencia de numerosos pólipos adenomatosos (más de 100) a lo largo de todo el intestino grueso. El diagnóstico suele hacerse entre la segunda y la cuarta décadas de la vida. En el intestino se encuentran las tres variedades de adenomas (tubulares, tubulovellosos y vellosos), en general de pequeño tamaño (inferiores a 5 mm.) y cubriendo de modo difuso la mucosa.

La poliposis cólica familiar es una enfermedad con un alto potencial de malignización, de manera que si no se efectúa el tratamiento quirúrgico, se produce una progresión del 100% de casos hacia un carcinoma colorrectal antes de los 50 años de edad. El tratamiento es siempre quirúrgico y debe realizarse sin demora en los pacientes que hayan sobrepasado los 25 años de edad. Si en el recto hay escasos pólipos puede indicarse una colectomía subtotal con ileoproctostomía y seguimiento periódico mediante endoscopia y fulguración de los nuevos pólipos que aparezcan en el recto. Si el número de pólipos rectales es elevado, es preferible practicar colectomía total con reservorio ileoanal.

Tratamiento

• El tratamiento del cáncer de colon es siempre quirúrgico y la cirugía que se realice debe cumplir una serie principios para garantizar una resección curativa, lo que se denomina resección oncológica adecuada.
• Los principios de la resección curativa del cáncer colorrectal incluyen la exéresis del tumor primario con adecuados márgenes, proximal, distal y laterales, para control local y regional del tumor y previendo la realización de una anastomosis segura, bien vascularizada y sin tensión. La extensión de la resección se determina por la localización del tumor, su vascularización, su drenaje linfático y la presencia o ausencia de extensión directa a órganos adyacentes, asegurando una resección en bloque de toda la zona infiltrada por la neoplasia.
• En tumores localizados en ciego y colon ascendente la intervención a realizar será una hemicolectomía derecha. La sección vascular debe comprender la arcada marginal ileal, la arteria ileocólica, la arteria cólica derecha y la rama derecha de la arteria cólica media. El territorio linfático debe incluir los ganglios linfáticos contenidos en el mesocolon y la cadenas ganglionares de la arteria ileocólica y cólica derecha hasta el borde de la arteria mesentérica superior.
• En tumores de la flexura hepática y en los de la mitad proximal del colon transverso se realizará una hemicolectomía derecha ampliada, en la que la ligadura de la arteria cólica media debe ser en su origen a nivel de la cola del páncreas.
• En tumores de ángulo esplénico, mitad distal del colon transverso y colon descendente la intervención de elección es una hemicolectomía izquierda, con ligadura proximal de los vasos mesentéricos inferiores y exéresis de los ganglios linfáticos del mesocolon correspondiente y las cadenas ganglionares principales de la arteria mesentérica inferior.
• En tumores localizados en sigma la intervención estándar es la sigmoidectomía con ligadura de la arteria mesentérica inferior en origen. La extensión de la resección dependerá del segmento del colon sigmoides afectado, lesiones en el sigma proximal requerirán una anastomosis realizada entre el colon descendente y el colon sigmoides distal, las lesiones localizadas en el sigma distal requerirán anastomosis entre el sigma proximal y el recto superior y las lesiones localizadas en el sigma medio, dependiendo de la redundancia del colon sigmoides, requerirán una anastomosis ente el sigma-colon descendente y la unión rectosigmoidea.
• En pacientes que presenten carcinomas sincrónicos en diferentes localizaciones de marco cólico está indicada la realización de una colectomía subtotal. Otras indicaciones de colectomía subtotal incluyen: presencia de múltiples pólipos no resecados por endoscopia y pacientes jóvenes con antecedentes familiares.